В нескольких словах
Испанские больницы объединяются для оптимизации медицинских процедур, сокращая неэффективные и избыточные практики. Это приводит к улучшению качества обслуживания пациентов, снижению рисков и более эффективному распределению ресурсов в системе здравоохранения.
Больница Виладеканс, государственное медицинское учреждение недалеко от Барселоны, в 2017 году решила проанализировать переливания крови, проводимые пациентам, перенесшим операции по замене тазобедренного или коленного сустава. Следуя примеру ряда исследований, специалисты больницы и больницы Беллвитге — у них общее руководство — подозревали, что прибегают к этой практике чаще, чем необходимо, и начали проект по улучшению этих показателей. Три года спустя количество переливаний крови в Виладекансе сократилось более чем вдвое. При операциях на тазобедренном суставе процент пациентов, получавших кровь, снизился с 13% до 5,7%, а при операциях на коленном суставе — с 8% до 3,1%. «Эти результаты были достигнуты за счет повышения качества медицинской помощи и без какого-либо увеличения осложнений», — утверждает Ана Альварес, заместитель руководителя и инициатор проектов по медицине, основанной на ценности, в обоих центрах.
Этот случай, представленный на последнем конгрессе Испанского общества качества медицинской помощи (SECA), иллюстрирует проблему, которую исследование, опубликованное в авторитетном медицинском журнале The Lancet, квалифицирует как один из самых серьезных «вызовов» для систем здравоохранения. «Чрезмерное использование ненужных практик может нанести пациентам физический и психологический вред, а также привести к тому, что системы здравоохранения будут тратить ресурсы впустую и отвлекать инвестиции», — подчеркивается в статье, в которой рассматриваются опубликованные данные по дюжине стран, включая Испанию, в отношении лечения, диагностических тестов и некоторых хирургических вмешательств. Одним из данных, на которые обращает внимание исследование, является то, что «некоторые исследователи оценивают, что более 20% всех операций по замене коленного сустава в Испании и 30% в США являются нецелесообразными», что означает, что они являются ненужными или не оправданы на основании научных данных.
Хавьер Бонфилл, директор Службы клинической эпидемиологии больницы Сант-Пау и координатор сети MAPAC (Улучшение адекватности медицинской и клинической практики), объединяющей 23 испанские больницы, отмечает: «Необходимо изменить перспективу в двух направлениях. Первое заключается в том, что больше не всегда лучше. Второе заключается в том, что, хотя традиционно считалось, что качество — это делать вещи хорошо, на самом деле это делать хорошо только то, что нужно и необходимо. Например, диагностический тест может быть технически совершенным, но обеспечивать плохое качество медицинской помощи, если он не нужен. Мы никогда не должны забывать, что любое медицинское вмешательство имеет свои преимущества, но также и свои риски, какими бы малыми они ни были. И если нет пользы или она очень мала, баланс всегда будет неблагоприятным», — утверждает он.
Причины, по которым больницы злоупотребляют определенными практиками, разнообразны. «В целом, системе сложно внедрять инновации и одновременно переставать делать то, что делалось раньше. Внедрить легче, чем отказаться, потому что вы столкнетесь с сопротивлением. Ярким примером являются диагностические тесты. Очень приятно иметь новый тест, но очень трудно отказаться от другого, который делали всегда, хотя иногда уже не совсем понятно, приносит ли он пользу», — добавляет Хавьер Бонфилл. Слово «деимплементация» является одним из наиболее часто используемых профессионалами для обозначения процесса отказа от действий, имеющих малую ценность или даже вредных для пациентов.
Антонио Санчес, руководитель кардиологического отделения и член Комиссии по улучшению клинической практики Террассского санитарного консорциума (CST), хорошо знаком с этим вопросом в отношении предоперационных обследований. «Во всех больницах было очень распространено назначение анализа крови, рентгенограммы грудной клетки и электрокардиограммы перед любой операцией. Дело в том, что в некоторых случаях эти обследования не помогают в ведении пациента, и их результаты не имеют значения в клиническом процессе», — утверждает он.
В рамках пионерского проекта специалисты больницы поставили перед собой цель оценить ценность, которую приносят эти обследования, и отказаться от их проведения в случае, если они не показаны в руководствах по клинической практике. Результаты и в этом случае весьма показательны. «При амбулаторных операциях, таких как абдоминальные или травматологические, процент пациентов с рентгенограммой грудной клетки снизился с 13% до 1%. А процент пациентов, которым назначали электрокардиограмму, снизился с 42% до 16%. Эти показатели, будучи достигнутыми, сохраняются с течением времени», — уверяет Антонио Санчес.
«Результаты обычно настолько заметны, что вопрос в конце процесса заключается в том, почему мы не сделали этого раньше», — размышляет Ана Альварес. Однако правда заключается в том, что сопротивление изменениям существует и, как правило, является значительным, признают все опрошенные. «Одно из первых препятствий, с которым мы обычно сталкиваемся, — это инерция, очень трудно перестать делать то, что делалось всю жизнь», — иллюстрируют опрошенные эксперты.
Одной из причин, объясняющих это нежелание, является то, что, хотя избыток лечения, диагностических тестов и вмешательств хорошо задокументирован, обычно публикуется меньше доказательств того, как отказаться от них, получая те же или лучшие результаты и без риска для пациента. «Именно поэтому так важны такие инициативы, как сеть MAPAC, поскольку они позволяют обмениваться знаниями и распространять инициативы, успешно реализованные в одной больнице, на другие. Избыток ненужных практик — распространенная проблема, поэтому, если центр ее выявил, весьма вероятно, что она существует и у вас», — рассказывает Хавьер Бонфилл.
Таким образом, опыт одних центров становится образцом для подражания для остальных. Конечная цель, по словам эксперта, заключается в том, чтобы «инициативы, которые дают хорошие результаты, были протоколированы и внедрены в клиническую практику». В этом процессе, по мнению опрошенных, «ключевым» является импульс со стороны специалистов — которые также обмениваются опытом на таких форумах, как конгрессы и научные общества, — и содействие руководства больниц, которые, в конечном счете, обладают «исполнительной властью».
Однако иногда сами пациенты не доверяют изменениям. «Были случаи, когда пациенты подавали жалобы, потому что им не сделали того, что продолжают делать в соседней больнице. Вам говорят, что вы делаете это для экономии. В некоторых специальностях также велико давление со стороны отрасли», — утверждает Хавьер Бонфилл.
«И могут влиять другие факторы, такие как страх судебного разбирательства. Если впоследствии возникает какая-либо нежелательная ситуация, может быть трудно доказать судье, что определенный тест не предотвратил бы ее. В результате, при малейшем подозрении профессионал решает запросить его. Поэтому важны обновленные протоколы, поскольку они обеспечивают безопасность профессионала», — добавляет Антонио Санчес.
Улучшение качества медицинской помощи и безопасности пациентов является первой целью, которую преследуют эти инициативы, но экономическое воздействие этих процессов также является значительным. В работе, представленной больницей Виладеканс на конгрессе SECA, представлены достижения, полученные в других областях, помимо переливания крови, и приводятся некоторые данные. «Например, обычной практикой было рутинное проведение рентгенографии всем пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи с болями в животе, хотя часто в этом нет необходимости», — утверждает Ана Альварес. Работа в этом направлении, а также в отношении некоторых травматических повреждений голеностопного и коленного суставов позволила центру избежать проведения 4 078 ненужных рентгенограмм, избавить пациентов от 2 605,51 мЗв излучения [миллизиверт, единица измерения], освободить рентгеновские кабинеты на 413,8 часа и сократить расходы на 36 702 евро.
Хотя часто основное внимание уделяется экономии, это не самое любимое слово экспертов. «На самом деле, речь идет о том, чтобы перестать делать все то, что не приносит пользы, чтобы улучшить помощь. Но верно и то, что это позволит избежать ненужных расходов и высвободить ресурсы, которые можно было бы направить на другие действия, которые принесут гораздо большую пользу пациенту», — заключает Хавьер Бонфилл.
