В нескольких словах
Власти андалусской больницы «Вирхен дель Росио» приказали прекратить оповещать женщин с подозрительными маммограммами, полагая, что это сделает новая IT-система, что привело к задержкам и серьезным последствиям для более чем 2300 пациенток.
Власти Андалусии (Испания) до сих пор не предоставили внятного объяснения по поводу серьезных сбоев в программе скрининга рака молочной железы, которые стали причиной скандала. Однако сотрудники программы раннего выявления и административный персонал, ответственный за оповещение пациентов, пролили свет на проблему.
По их свидетельствам, в 2022 году высокопоставленные чиновники отдали приказ прекратить оповещать женщин с сомнительными диагнозами по телефону или письмом, поскольку предполагалось, что это будет автоматически делать новая информационная система. Однако автоматическое оповещение так и не было запущено.
Последствия управленческих ошибок
Решение прекратить оповещение, затронувшее 2317 женщин (по последним данным), было принято в начале 2022 года в севильской больнице «Вирхен дель Росио». Это совпало с передачей обслуживания и управления большинством приложений системы Diraya (поддерживающей электронные медицинские карты) японской компании NTT Data, которая выиграла тендер после оспаривания решения предыдущего подрядчика.
Сотрудники больницы подтверждают, что руководство отделения маммологии знало о том, что женщины с неокончательным диагнозом (BI-RADS 3) не получают уведомлений. Изначально предполагалось, что оповещение возьмет на себя новая компания, но в итоге выяснилось, что пациентки просто попадали в огромные очереди на дополнительное обследование.
Сбой системы и потеря контроля
Помимо управленческих ошибок, в системе были обнаружены серьезные технические сбои. Например, при двойном слепом анализе маммографии, если первый радиолог ставил неокончательный диагноз (BI-RADS 3), а второй — подозрение на аномалию (BI-RADS 4), система игнорировала более серьезный диагноз второго специалиста.
Кроме того, смена IT-системы совпала с отменой или снижением частоты заседаний комиссий по мониторингу, где эксперты обменивались важной информацией. Эти комиссии, работавшие десятилетиями, могли бы оперативно выявить проблему.
Накопление задержек
В результате новой динамики пациентки с сомнительными диагнозами в течение последних трех лет попадали в общую очередь на маммографию, а не в приоритетную. По данным источников в здравоохранении, в очереди скопилось более 3000 маммографий. В других провинциях Андалусии ситуация была лучше, так как многие администраторы продолжали оповещать пациенток по старой схеме, но сбои в IT-системе, управляемой NTT Data, привели к тому, что случаи задержек обнаруживаются до сих пор, включая те, что датируются тремя годами ранее.
Компания NTT Data отрицает свою ответственность за оповещение пациентов, заявляя, что не имеет прямого контакта с ними. При этом на вопросы о серьезных сбоях в работе программного обеспечения компания не ответила.
