Как чувствуют себя психотерапевты: взгляд изнутри на профессию

У всех ли психотерапевтов есть что-то общее?

Пилар Ревуэльта Бланко, клинический психолог и психоаналитик, предлагает перефразировать вопрос: «Хмм, кто формирует это племя…». И отвечает анекдотом. Несколько лет назад на ужине с коллегами-психотерапевтами один из них спросил, сколько старших братьев и сестер в группе. «Конечно, это не научно, но семь из восьми подняли руки», — говорит 62-летний специалист, который с тех пор много раз проверял эту закономерность. «Большинство из нас с детства были «заботливыми».

Так называемый «кризис психического здоровья» в западных обществах, особенно после пандемии, вызвал психологический дискомфорт у миллионов людей, которые все чаще ищут профессионала, чтобы помочь им с этой болью, которую невозможно указать. В прошлом году Санитарный барометр Центра социологических исследований (CIS) впервые задал вопрос о психическом здоровье (хотя опрос проводится с 1993 года), и оказалось, что 17,8% респондентов нуждались в консультации с врачом (включая семейного врача) по поводу этой проблемы. В последнем европейском исследовании здоровья в Испании (2020 год) 4,77% населения в возрасте 15 лет и старше заявили, что посещают психолога, психотерапевта или психиатра. Согласно Ежегодному отчету Национальной системы здравоохранения, 34% населения страдают от каких-либо проблем с психическим здоровьем. Наиболее распространены тревожные расстройства, расстройства сна и депрессивные расстройства. Не доходя до серьезных диагнозов, в рамках того, что Ревуэльта Бланко называет «патологией повседневной жизни», к ней на консультацию приходит, с одной стороны, много тревоги, «в которой тело реагирует, потому что голова не может думать», а с другой — недовольство «отсутствием цели: куда я иду? чего я хочу?».

В художественной литературе терапевт — это повторяющаяся фигура, выходящая далеко за рамки Вуди Аллена. Знаменитости, такие как шеф-повар Дабиз Муньос в своем документальном фильме или Аитана в La revuelta, с гордостью заявляют, что ходят на терапию. Есть круги, в которых странно, почти подозрительно, не ходить на терапию. И все же мы мало знаем об этом «племени» по другую сторону кризиса психического здоровья. Психологи, психиатры и врачи, которые после своей карьеры прошли обучение в области психотерапии, чтобы лечить чужие страдания с помощью различных подходов и техник. Они используют когнитивно-поведенческую, системную, гуманистическую терапию, психоанализ… Их инструменты — это слово, кушетка, игра или даже социальные сети, а также, когда они считают это необходимым, лекарства.

В цифрах, согласно Белой книге психиатрии, в Испании зарегистрировано 6732 психиатра (не все занимаются психотерапией), 4393 из них — в государственной сети, что в два раза меньше на душу населения, чем во Франции или Германии. По данным INE, в Испании 40 417 психологов, и только 12% из них, имея клиническую специальность, могут работать в государственных учреждениях. Мы также не знаем, сколько из них занимаются психотерапией, но их более чем в три раза больше, чем 20 лет назад, и 82% из них — женщины. И это почти все.

Мы посадили на те же кресла, на которых они беседуют со своими пациентами, семерых из этих специалистов, чтобы они рассказали нам, что происходит в головах тех, кто пытается разгадать то, что происходит в наших.

В поисках «икигай»

Банальные любопытства разрешаются быстро: нет, они никогда не используют своих пациентов в качестве анекдотов. «Дома меня упрекают в том, что я не говорю о работе, но что происходит в Вегасе…», — шутит доктор Карме Гарсия Гомила, которая руководила журналом Temas de psicoanálisis.

Другое правило: не нужно становиться другом пациентов или быть терапевтом для друзей.

В своей личной жизни они ошибаются, как и все остальные. «Я не знаю, делает ли меня психолог лучшим отцом, потому что я уже был им, когда у меня были дети, но у меня меньше терпения, чем на консультации», — говорит Сантьяго Батлле, специалист по делам детей и подростков в системе социального обеспечения.

И реальность не такая, как в фильмах: «Кино показывает терапевтические эпифании или крайние случаи. Как правило, терапия — это когда кто-то рассказывает, что его босс его не слушает… Ничего захватывающего», — признает Теодоро Эрранс, клинический психолог.

Углубимся: что побудило их посвятить себя этому? «Помогать — это правильно», — говорит Гарсия Гомила с улыбкой, хотя это не то, что побуждает ее продолжать работать в 70 лет после 40 лет работы психоаналитиком. «У меня есть искренний интерес к другому, и я умею слушать, меня всегда о чем-то просят…», — шутит она, — «Если я не буду следить за собой, то по дороге на консультацию я сделаю четыре визита!». Она нашла свой икигай, говорит она, ту японскую концепцию, в которой человек находит цель, согласовывая «свое призвание и свой образ жизни со своей профессией».

«Говорят, что мы занимаемся этим, потому что все психологи чем-то хромают…», — шутит (или не совсем?) Теодоро Эрранс, 66 лет, в Школе психотерапии и психодрамы, которой он руководит в Мадриде. Патрисия Рамирес, 54 года — @patri_psicóloga в социальных сетях — рассказывает в своем доме в Сарагосе, где она записывает ролики, что нашла свое призвание благодаря своей любимой учительнице в COU: «Она вдохновляла и поддерживала своих учеников, Пигмалион, который питал наш потенциал». Учительница изучала психологию, и не было никакого способа, чтобы ученица стала кем-то другим. Марта Прат де ла Риба, 43 года, психолог и психоаналитик, специализирующийся на детстве, нашла свой путь еще раньше: родители отвели ее на анализ в семь или восемь лет (затем она вернулась в 16 лет и на более чем 20 лет). «Моя бабушка была первой, кто проанализировал себя по возвращении из ссылки в Уругвае, моей матери подарили полное собрание сочинений Фрейда в 18 лет, я росла в этом контексте», — говорит она.

У каждого своя история, но всех движет эмпатия и, тем более, любопытство. «Меня не интересовало быть психиатром, чтобы ставить диагнозы и выписывать лекарства», — говорит Беатрис Родригес Вега, — «Я понимала эту дисциплину как исследование человеческого разума, разума человека, который работает со мной, и моего собственного». Психиатр, 65 лет, внедрила осознанность в государственной больнице La Paz (где она проработала 40 лет и была заведующей отделением) и на медицинском факультете Автономного университета Мадрида. Она медитирует с восьмидесятых годов и думала: «Если это полезно для меня, почему бы это не было полезно и для других»: «Но тогда мне и в голову не приходило предлагать это в научной среде». В те годы Джон Кабат-Зинн, молекулярный биолог из Массачусетского технологического института (MIT), начал «снимать бремя ритуала» с медитации дзен, чтобы принести ее преимущества на Запад. В его статьях речь шла не о буддийском пробуждении, а о нейробиологии и нервной системе. В 2009 году Родригес Вега получила стипендию для изучения в Массачусетсе программы MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) с командой Кабат-Зинна. «Это был первый раз, когда ее дали психиатру, а не хирургу, чтобы он изучил технику», — говорит Родригес Вега, чья больница («магниты страданий», как называл их Кабат-Зинн) была пионером во внедрении осознанности в группы хронической боли. Во время «цунами пандемии» это помогло успокоить сотни медицинских работников: «Звенел колокольчик, и посреди коридора или в отделении интенсивной терапии мы останавливались на несколько минут, чтобы присутствовать и практиковать самосострадание».

Постоянное обучение

«В этой профессии вы никогда не перестанете учиться», — поет племя. Жажда чтения, чтобы быть в курсе, непрерывное обучение, курсы, семинары и конгрессы… Для Карме Гарсия Гомила учиться было лучшим в ее карьере и то, что отбивает у нее желание уходить на пенсию. «Ну, и то, что это профессия для стариков», — говорит она, — «Когда вы становитесь старше, вы становитесь невидимыми, но на консультации пациенты принимают вас во внимание, и у вас накопилось много знаний и понимания, вы больше человек, вы делаете это лучше». В то же время она признает, что учиться было также и самым утомительным: «Есть авторы, настолько сложные, что нужны месяцы семинаров, чтобы понять их».

Поиск делает их гибкими в своих методах, интегративными в своих подходах, совсем не пуристами, говорят они. «Фигура мудрого психотерапевта, который ставит себя выше пациента, больше не работает», — считает Теодоро Эрранс, который потратил годы на поиски наиболее эффективной модели. «В конце концов, я выбрал школу, философия которой больше всего похожа на мою личность». Снова икигай. В его случае это была психодрама, оригинальная групповая терапия, разработанная в двадцатые и тридцатые годы прошлого века румынско-американским психиатром Якобом Леви Морено, в которой посредством представления ситуаций и ролей творчески выражаются чувства. Психодрама позволяет ему быть «очень инициативным», говорит Эрранс, признавая, что ему трудно «не быть активным в решении проблем».

Патрисия Рамирес также не прекращала поиски. Чтобы найти своих первых пациентов, она стала «медицинским представителем» самой себя, посещая консультации дерматологов, гинекологов или эндокринологов, которые направляли ей психосоматические случаи. Затем она нашла радиопрограмму для сотрудничества. Там один из гостей попросил ее помочь бегуну Пакильо Фернандесу, который покинул чемпионат мира в Эдмонтоне «из-за проблем с головой». Несколько месяцев спустя спортсмен побил рекорд и приписал часть этого достижения психологу. Благодаря этому ей позвонили из «Мальорки», а затем из «Бетиса». Она опубликовала десяток книг (Воспитывать со спокойствием, Так вы лидируете, так вы соревнуетесь…) и с появлением Instagram (где у нее 745 000 подписчиков) ее работа в качестве популяризатора стала «настолько интенсивной», что она оставила консультации. Она по-прежнему управляет онлайн-клиникой с 19 автономными психологами. Последнее, что пришло ей в голову, чтобы «донести сообщение более игриво», — это ставить театральные пьесы. В светлом кабинете, где она записывает свои видео (без фильтров и монтажа, сразу), есть кольцевая лампа, штатив для мобильного телефона и неуместная коробка с салфетками, которая напоминает о том времени, когда она занималась ортодоксальной психотерапией.

Щиты против чужих страданий

Во всех семи консультациях есть платки, чтобы утешить плачущих. Самая скромная — у Сантьяго Батлле, клинического психолога, 58 лет, в больнице Hospital del Mar в Барселоне. Стеклянная стена, выходящая на набережную, — это зеркало снаружи, перед которым люди останавливаются, чтобы быстро поправить волосы. Внутри — стол и офисные стулья, плакат Магритта, небольшая раковина в углу, которая свидетельствует о том, что консультация может служить для любой другой специальности социального обеспечения.

Для Батлле, помощника директора по общественной помощи в Институте психического здоровья и руководителя отдела детской и подростковой психиатрии, оформление — наименьшая из его проблем: перегрузка, более серьезные патологии, редкие сеансы или большая трудность в создании «терапевтической связи», чем в частном секторе. Даже бесплатность может быть препятствием: «Когда есть стоимость, обязательство больше». Батлле, который консультирует только полтора дня в неделю, не дают спать проблемы руководителя, такие как отпуск по болезни, который еще больше перегружает остальных коллег.

Прат де ла Риба, которая также лечит несовершеннолетних в частном секторе в Барселоне, принимает их в совершенно другой консультации. Внутри красивого двухэтажного помещения она вместе с архитектором Якобо Валенти (Casavells Estudio) создала своего рода домик на дереве. Здесь есть лестница, по которой можно подняться, книги, цветные подушки. «Мой инструмент — игра», — говорит она, сидя на корточках на маленьком стульчике. Многие из ее пациентов с аутизмом не говорят: «Они засовывают вам пальцы в нос, врезаются в вас, могут месяцами не смотреть на вас, и вы должны установить контакт, то, что они не говорят, не означает, что им нечего сказать». Тем не менее, самое трудное — это родители: «Вы должны апеллировать к ответственности семьи, не впадая в обвинения, они переживают горе из-за того, что у них нет идеального ребенка».

Хотя он когнитивно-поведенческий, а она психоаналитик, оба специалиста считают, что терпение является ключом к построению взаимопонимания с ребенком. И определенное чувство юмора, добавляет Прат де ла Риба. В преддверии этого интервью она спросила 12-летнюю пациентку, почему ей нравится ее видеть: «С тобой я могу наплевать на своих учителей, родителей, друзей…». Психолог переводит: «Вы должны создать пространство свободы и безопасности, где мораль остается за пределами». Так вы приглашаете исследовать темное, постыдное, говорит она, указывая на еще одно достоинство психотерапевта: «Есть что-то невыносимое в симптоме другого, что вы можете выдержать, и пациент регистрирует это слушание».

«У меня есть способность быть с болью, она меня не пугает», — соглашается Родригес Вега, эксперт по осознанности. «Когда человек рассказывает вам о очень трудной ситуации, вы должны резонировать, но в то же время отпустить эту боль. Это баланс. Речь идет не о том, чтобы ожесточиться, потому что, если вы отстранитесь от боли, каким психотерапевтом вы будете?». Гарсия Гомила выражается так: «Позволить себе быть затронутым, но сохранить эмоциональный якорь». Если психотерапевт его теряет, лучше направить пациента к коллеге.

Обстановка также помогает оставить в консультации рюкзак чужих страданий. Это постановка сеанса, место, где он происходит, продолжительность (45 или 50 минут) или гонорар (от 50 до 120 евро). «Это рамка, которая отделяет внутреннее от внешнего; рамка, которая защищает как терапевта, так и пациента», — говорит Карме Гарсия Гомила.

«Терапия начинается у двери», — объясняет Пилар Ревуэльта, у которой есть два зала в ее мадридском кабинете. В первом — два удобных дизайнерских кресла, расположенных напротив друг друга и немного далеко. Она разделила их во время пандемии, и они так и остались; это работало: «Очень важно соблюдать правильную дистанцию от вещей, чтобы понять их, как картину импрессиониста: слишком далеко — она размывается, слишком близко — это просто пятна». В другой комнате у нее есть кожаная кушетка. «Я иногда предлагаю ее, чтобы углубиться», — говорит она. С другими пациентами она лучше работает онлайн: «Это не связано с патологией, а с человеком (молодые люди видят это сверхъестественным) и с географией». Есть места, где трудно найти профессионалов или обратиться к ним с определенной анонимностью.

Искра между двумя

Любой, кто ходил на терапию, знает, что есть странный начальный момент, когда витает вопрос: будем ли мы хорошо работать вместе?

С психотерапевтами тоже такое случается.

«Прежде всего, мне интересно, что за человек сидит там напротив меня», — говорит Ревуэльта Бланко. «Человек непостижим, вы хотите понять, и химия, которая возникает, связана с этим, с тем, что у человека, сидящего там, есть такой же интерес к поиску, отсюда можно работать; терапия, особенно психоаналитическая, — это совместное творение». А разве нет людей, которые им просто не интересны? Скучные пациенты? «Когда резиденты говорят мне: «У меня нет ни одного интересного случая», я всегда отвечаю им: «Что не интересно, так это взгляд, который вы бросили, посмотрите еще раз», — говорит Родригес Вега. «Может быть, симптом пациента — это как раз быть скучным; вам приходится танцевать с самой некрасивой и смотреть, что с ней происходит», — соглашается Гарсия Гомила.

В терапевтических парах, как и в других, важна химия. «Когда ее нет, возникает смутное недомогание. Если вам не удается его разрешить, лучше не форсировать, потому что вся терапия основана на отношениях», — говорит Гарсия Гомила. Есть исследования, которые утверждают, что эффективность различных школ связана не с ориентацией психотерапевта, а с отношениями, которые устанавливаются с пациентом. «Если есть химия, то школа — это меньше всего», — заключает Гарсия Гомила парадоксально, потому что она только что опубликовала La guía de las psicoterapias (Arpa, 2024), в которой она объясняет различные течения.

Преодоленная размолвка

Книга призвана быть «поводырем». «Люди очень дезориентированы в том, как, когда и где обращаться за помощью», — говорит автор, которая принимает большинство своих пациентов, направленных коллегами. В руководстве она объясняет, как получить доступ к государственным и частным услугам, и описывает «различные способы видения разума» и хронологию психотерапевтических школ. «Когда возникает новое течение, оно хочет уничтожить предыдущие, а те защищаются, но, хотя те, кто плохо смотрит друг на друга, шумят, их меньше всего; большинство из нас работают без соперничества», — говорит она об исторической вражде между психоаналитиками и когнитивно-поведенческими терапевтами (КПТ).

Если обобщить оба подхода, то психоанализ фокусируется на прошлом и на понимании бессознательных паттернов мышления и поведения и является долгосрочным процессом (в среднем три года, но может быть и десятилетия). Психоаналитики должны анализировать себя. КПТ фокусируется на настоящем и на конкретных проблемах, стремится изменить поведение в краткосрочной перспективе. В Испании университетское образование имеет эту ориентацию. Это терапия, которая предлагается в государственных учреждениях и поддерживается ВОЗ.

«Наши протоколы основаны на научных данных КПТ», — говорит Сантьяго Батлле в больнице Hospital del Mar, который учился в Филадельфии у Аарона Бека, создателя школы. «Но в последние годы внедряются техники осознанности, терапии третьего поколения…». Батлле признает, что поначалу применял протоколы строго: «С опытом вы понимаете, что это делает вас эффективным профессионалом; но то, что делает вас хорошим профессионалом, — это умение адаптировать их».

С другой стороны, Гарсия Гомила объясняет: «Психоанализ — это уже не то, что было в 1900 году». Она начала заниматься им в восьмидесятые годы, одновременно с созданием государственных служб психического здоровья в Испании. «Мы были пионерами, мы исследовали вегетарианство, феминизм…», но также было больше «идеологической чистоты», объясняет она. «Все это изменилось, мы адаптировались к достижениям нейробиологии».

От табу к моде

В социальном плане терапия прошла путь от табу до «почти своего рода моды», — говорит Пилар Ревуэльта, которая в то же время признает, что в современном мире «у нас нет времени, чтобы думать о себе». Если во времена Фрейда всплывала патология репрессий, то сегодня нас затрагивает фрагментация, говорит она, цитируя текучую современность Зигмунта Баумана или общество усталости Бён Чхоль Хана. Прат де ла Риба говорит об «императиве счастья капитализма»: «Обещание, что все можно иметь, делает невыносимым грусть или беспокойство для многих людей, не становясь частью их личности». Сейчас лучше диагностируют, утверждает она, но также, иногда, диагностируют слишком много.

Многие специалисты говорят о «психопатологизации повседневной жизни». «Не все можно анализировать, и не все нужно лечить», — говорит Прат де ла Риба. «Существует современное представление о том, что терапия — это часть «необходимо заботиться о себе», как ходить в спортзал. Но нет, должно быть страдание, что-то, что выбивается из колеи, и вы не знаете, что с этим делать». Теодоро Эрранс добавляет: «Современная культура нарциссизма порождает чудовищ», когда терапевт снисходителен, а пациент стремится защитить и развить себя любой ценой, забывая обо всем остальном.

Спрос на психологические инструменты для повседневной жизни также сделал популярной самопомощь. Патрисия Рамирес, которая оставила консультации ради популяризации, отмечает: «Этот термин обесценился, потому что есть много плохой самопомощи». То, что она делает, — это терапия? «Я не знаю, но терапевтично да, люди извлекают идеи для изменения вещей». С чем она не мирится, так это с позитивным мышлением. «Фу», — вздыхает она, — «Идея о том, что, если вы хотите, вы можете, потому что все зависит от отношения, — это варварство».

В том же духе Пилар Ревуэльта, которая, помимо клинического психолога и аналитика, является сертифицированным коучем с 15-летним стажем, предостерегает от дисциплины, которую она преподает в Университете Франсиско де Витория: «Серьезный коучинг — это совсем не «да, мы можем»». Как коуч она работает с клиентами, а не с пациентами. У ее клиентов есть, объясняет она, «цель, и им нужно найти путь в процессах, ограниченных во времени»: руководитель, который хочет сменить работу, отдел кадров, который должен обновиться, семейная компания или стартап друзей, которым нужно уточнить свои профессиональные роли. «Это красиво, но это не терапия. Хотя вылезают недостатки, страданий меньше», — заключает она.

Перепутье государственного сектора

Трудовые недостатки — один из самых больших стрессов для психического здоровья. Отсутствие работы удваивает риск депрессии, а наличие нестабильной работы вызывает больше беспокойства, чем что-либо другое, согласно опросам. В частном секторе психотерапия недоступна для тех, кто статистически больше всего в ней нуждается. А что в государственном? Большинство испанцев обращаются в Национальную систему здравоохранения в качестве первого варианта (57%, согласно CIS), но только 14% получают запись к психологу или психиатру менее чем за 30 дней. Остальные ждут от одного до трех месяцев (21%), более трех месяцев (24%) или просто отказываются. В конце концов, государственный и частный секторы делят пациентов почти поровну, но треть пациентов государственного сектора не доходят до специалиста. Они остаются у семейных врачей, которые выписывают больше всего психотропных препаратов.

Это замкнутый круг: при наличии всего шести клинических психологов на 100 000 жителей (в три раза меньше, чем в среднем по Европе), менее серьезные проблемы решаются таблеткой в первичном звене, без терапии, поддерживающей процесс. «Говорят, что легкие случаи перегружают систему», — объясняет Родригес Вега, — «но их так много, что, если вы вмешаетесь вовремя, они перестанут становиться серьезными…». После 40 лет работы в государственном секторе она решила «заниматься терапией спокойно в частном секторе», прежде чем уйти на пенсию. «Это легче», — говорит она, — «условия идеальные: более комфортная обстановка, никто не прерывает и не стучит в дверь… И, прежде всего, у вас не 15 пациентов за утро». В частной консультации их вдвое меньше.

Из больницы Hospital del Mar Батлле объясняет, что, начиная с пандемии, есть психологи, которые проводят «простые вмешательства» в центрах первичной помощи каждые 15 дней… Однако не хватает рук. Несмотря на препятствия, психолог утверждает, что «приятно оказывать государственные услуги в неблагополучных районах», хотя признает: «В частном кабинете в благополучном районе ваша работа более эффективна. Невозможность сделать это хорошо из-за обстоятельств очень изматывает».

Чтобы «не обслуживать только Diagonal и выше», частный психолог Марта Прат де ла Риба берет 50 евро за сеанс, что является низкой ценой для рынка, и принимает символические платежи или в натуральной форме (например, ящики с фруктами). Заинтересованная в «общественном вопросе», Прат де ла Риба также имеет проект с коллективом окупасов. «Мне нравится делать что-то за пределами офиса», — говорит она.