В нескольких словах
В области психиатрии наблюдается определенный застой в разработке новых лекарств, основные открытия были сделаны более 50 лет назад. Однако, ведутся исследования альтернативных методов лечения, включая психоделики, и совершенствуются существующие препараты. Прогресс сдерживается сложностью изучения мозга, субъективностью диагностики и жестким регулированием.
50-е и 60-е годы: золотой век психиатрии
50-е и 60-е годы были золотым веком психиатрии. В то время произошел переход от фармакологической пустыни к надежным вариантам, которые обуздали тени разума и регулировали эмоциональную боль. По счастливой случайности были открыты нейролептики, блокирующие рецепцию дофамина, и антидепрессанты, воздействующие на обратный захват серотонина.
Это был колоссальный прорыв, практически с нуля, кристаллизовавшийся в препаратах, которые ослабляли голоса шизофрении или бросали веревку, чтобы помочь людям с депрессией выбраться из колодца. С выпуском Валиума (диазепама) в 1963 году, бензодиазепины, усиливающие нейромедиатор ГАМК, стерли с лица земли рискованные барбитураты при лечении тревожности. Прошло менее 15 лет, и после долгих лабораторных исследований и пары удачных случайностей психиатры уже имели небольшой, но надежный арсенал средств, которые можно было предложить своим пациентам.
Современное состояние и перспективы
С тех пор мало что изменилось, утверждает в недавней статье, опубликованной в The Lancet, всегда противоречивый Дэвид Натт, профессор Имперского колледжа Лондона и автор таких работ, как «Не все наркотики одинаковы». По его мнению, последние 50 лет были, за редким исключением, чередой вариаций на одну и ту же тему.
Наука, утверждает он, ограничилась повышением переносимости и усилением эффективности тех трех механизмов действия, которые сегодня уже поседели. Его обзор безжалостен: полвека почти без заметных открытий. «Мы много раз терпели неудачи и, тем не менее, продолжаем совершать одни и те же ошибки», — говорит Натт по видеосвязи. По его мнению, эти камни преткновения имеют одну и ту же закономерность: чрезмерное регулирование и методологическая жесткость — два препятствия, которые душат изобретательность и вызывают робость при исследовании психических патологий.
Другие точки зрения
Не все видят пустыню пяти десятилетий, оглядываясь назад. Эдуард Виета, руководитель отделения психиатрии в больнице Clinic в Барселоне, согласен с тем, что лекарства, появившиеся с конца 60-х годов, как правило, являются «двоюродными братьями» предыдущих, но подчеркивает значительное улучшение в отношении побочных эффектов.
«Арсенал значительно улучшился. Раньше вы видели ужасные случаи дискинезии [непроизвольные движения], дистонии [мышечное сокращение], кататонии и даже смерти», — вспоминает он. Более того, хотя он и предупреждает, что не стоит ожидать бума, подобного тому, который был в десятилетия после Второй мировой войны, Виета считает, что сегодня мы переживаем серебряный век психиатрии. И он подкрепляет свой энтузиазм двумя механизмами действия, одобренными в последние годы. Это мускариновый, который позволил разработать Cobenfy (новый антипсихотик, пока разрешенный только в США), и глутаматергический, который объясняет, почему эскетамин (назначаемый в Испании с 2022 года) так хорошо работает у некоторых пациентов, страдающих резистентной депрессией.
С разной степенью оптимизма эксперты сходятся во мнении, что в психиатрических исследованиях есть свои сложности. «Мозг — самый сложный орган, и мы далеки от его понимания», — отмечает Лейре Уригуэн, нейробиолог, проводящая исследования в Университете Страны Басков. К этому добавляется — в отсутствие точных биомаркеров, необходимых для анализа чисто физических заболеваний, — субъективный компонент в диагностике и оценке.
«Мы задаем вопросы людям, которые часто сами себя не понимают», — говорит Хуан Карлос Леза, возглавляющий группу молекулярной нейропсихофармакологии в Университете Комплутенсе. «Мы должны измерять мысли и эмоции, а полностью объективного способа сделать это нет», — добавляет Виета.
Сложности исследований
Истинно человеческая природа психических расстройств также ограничивает использование экспериментов на животных. Леза говорит очевидное: «Вы не можете спросить мышь, грустно ли ей или думала ли она о самоубийстве». Утигуэн углубляется в этот разрыв — «легко воспроизвести рак у грызуна, но не депрессию», — хотя и выражает надежду на потенциальные плоды исследований с органоидами, миниатюрными воссозданиями человеческих органов, созданными из стволовых клеток.
Натт не так уверен, что это может быть полезным путем. «Органоиды могут быть полезны для исследования, например, факторов роста мозга, но я не думаю, что они помогут нам разработать новые лекарства. Даже если мы добьемся того, чтобы они обладали субъективными качествами депрессии, было бы неэтично продолжать в этом направлении. Если органоид мозга начнет думать как человек, это уже не будет органоид».
Антипсихиатрия и психоделики
С социальной точки зрения, так называемая антипсихиатрия, сформировавшаяся как концепция в конце 60-х годов, стала еще одним препятствием на пути разработки новых лекарств. «Существует мнение, что психических заболеваний не существует, что все можно решить, устранив основные социальные проблемы», — отмечает Леза.
По словам Натта, эти идеи проникли во властные круги и маргинализировали необходимость облегчения страданий психики. «В Великобритании выделяются государственные средства на борьбу с раком, но не на шизофрению, и это политическое решение», — отмечает он.
Натт предлагает перевернуть исследования психических заболеваний. Он выступает за прекращение методологических усилий, которые ставят на пьедестал рандомизированные контролируемые испытания (РКИ).
«Существует иллюзия, что только они обеспечивают научную достоверность, но опыт показывает нам, что, помимо того, что они очень дороги, в психиатрии они обычно крайне неэффективны». Натт напоминает, что в 2007 году Майкл Роулинз (тогдашний глава британского органа, регулирующего лекарственные средства) сказал, что «РКИ — это не вершина клинических испытаний, а всего лишь еще один инструмент». Его слова, добавляет он, остались без внимания. «Возможно, людей пугают перемены», — сетует он. Профессор Имперского колледжа выступает за возвращение к духу 50-х и 60-х годов, более сосредоточенному на симптомах и открытому к удаче, неожиданностям, открытиям по счастливой случайности.
После десятилетий закрытости Виета с энтузиазмом относится к большей открытости в последнее время для тестирования и, при необходимости, введения психоделических веществ в арсенал, доступный психиатрам. Он сам исследует псилоцибин (из галлюциногенных грибов) и диметилтриптамин, который содержится в различных растениях, таких как аяуаска.
«Это очень мощные серотонинергические агонисты с механизмом действия, который, как мы подозреваем, может перезагрузить мозг, возможно, исправляя депрессию и тревогу». На данный момент Виета подтверждает «впечатляющие результаты у людей с биполярным расстройством и тяжелой депрессией».
Натт выбирает скептицизм. «Вполне вероятно, что избыточное регулирование разрушит надежду на психоделики», — заявляет он. Их широкомасштабное использование, по его мнению, повлекло бы за собой переворот жестких структур. Прием этих веществ требует консультаций с психиатрами и/или психологами, чтобы осмыслить этот опыт.
Натт опасается, что, «поскольку это не просто лекарство, а лекарство плюс терапия, регулирующие органы могут утверждать, что они не могут это одобрить». Кроме того, поскольку фармацевтические компании не участвуют, миллионов евро не предвидится. «Это означало бы изменение модели, которая действует уже 70 лет: компания получает патент на молекулу и делает на этом бизнес».
Несмотря на свое недоверие, осознавая силу инерции, Натт объясняет, что перемены возможны. В Австралии регулирующие органы уже разрешают Mind Medicine, некоммерческой организации, вводить псилоцибин и МДМА (экстази) в контролируемых условиях.
«Там решили, что имеется достаточно доказательств их терапевтической пользы и что пора выйти за рамки инноваций, направленных только на получение экономической выгоды», — заключает он. С должной осторожностью Натт позволяет своему пессимистичному видению просвечивать разноцветным лучом, который поможет преодолеть 50 лет застоя.
