Борьба с агрессивной лимфомой: как работают гематологи

Рак, ранее воспринимавшийся как единое заболевание, сегодня представляет собой целое созвездие все более специфичных типов и подтипов. В этой вселенной лимфомы — это гетерогенная группа патологий, поражающих лимфатическую систему, сложную сеть органов, узлов и сосудов, отвечающих за иммунную защиту организма. Хотя все лимфомы происходят из клеток иммунной системы, называемых лимфоцитами, не все они ведут себя одинаково и имеют одинаковый прогноз. Поэтому с развитием медицинских исследований возникла необходимость более точной классификации этих заболеваний, добавления «фамилий», описывающих их биологические, генетические характеристики и клиническое течение.

Эта более детальная классификация позволила выявить различные типы лимфом, каждый со своим специфическим лечением и прогнозом. Среди них — диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ), одна из самых частых и агрессивных форм неходжкинской лимфомы, отличающаяся быстрым развитием и необходимостью раннего и персонализированного терапевтического подхода.

РАЗБИРАЕМСЯ, ЧТО ТАКОЕ ДВККЛ

Научные достижения позволили добавлять «фамилии» к каждой опухоли, то есть делить их на типы и подтипы. Чтобы понять диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ), нужно осознать, что это одна из ступеней в классификации лимфом, и описать другие ступени.

Что такое лимфома

Это злокачественное гематологическое заболевание, вызванное бесконтрольным ростом лимфоцитов. Оно очень гетерогенно, существует множество подтипов.

1. Лимфома Ходжкина

Характеризуется наличием клеток Рид-Березовского-Штернберга (тип клеток с аномальными изменениями и крупными, выраженными ядрами) и составляет около 10% всех лимфом.

2. Неходжкинская лимфома (НХЛ)

Это гетерогенная группа раковых заболеваний, поражающих лимфатическую систему. Классифицируются в основном по типу пораженного лимфоцита и скорости роста. Составляют около 90% всех лимфом. Существуют различные формы НХЛ:

В-клеточные лимфомы

Наиболее частые, составляют 90%-95% всех лимфом. Среди них выделяют следующие подтипы:

Индолентные или низкозлокачественные В-клеточные лимфомы Наиболее частый подтип — фолликулярная лимфома, при которой раковые клетки группируются, образуя структуры, похожие на фолликулы в нормальных лимфоузлах. Обычно не угрожают жизни пациента немедленно, но трудноизлечимы, хотя хорошо отвечают на лечение. Выживаемость очень длительная.

Агрессивные или высокозлокачественные В-клеточные лимфомы Угрожают жизни пациента в краткосрочной перспективе и требуют лечения с момента постановки диагноза. Существуют методы лечения, позволяющие их вылечить.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) Самая частая во всем мире. Составляет 30% всех НХЛ.

Уже при микроскопическом исследовании, объясняет доктор Хавьер Лопес Хименес, заведующий службой гематологии и гемотерапии больницы Рамон-и-Кахаль (Мадрид), можно увидеть ее особенности: «При этом типе лимфомы В-лимфоциты — это аномальные клетки, крупнее обычных, которые вместо того, чтобы группироваться, рассеиваются беспорядочно (диффузно) по узлам или другим тканям. Эта комбинация большого размера и диффузного расположения и дала ей название».

«Это лимфомы, которые угрожают жизни пациента и которые нужно лечить без промедления, уже с момента постановки диагноза» — Анна Суреда, заведующая службой гематологии Каталонского института онкологии (ICO) больницы Дуран-и-Рейнальс (Оспиталет-де-Льобрегат, Барселона)

Дело не только в морфологии. ДВККЛ также характеризуется своей агрессивностью. «Это лимфомы, которые угрожают жизни пациента и которые нужно лечить без промедления, уже с момента постановки диагноза», — отмечает доктор Анна Суреда, заведующая службой гематологии Каталонского института онкологии (ICO)-больницы Дуран-и-Рейнальс (Оспиталет-де-Льобрегат, Барселона). «С положительной стороны, следует отметить, что существует возможность излечения у значительного процента пациентов». Действительно, при стандартном начальном лечении, как указывает доктор Лопес Хименес, «от 60% до 70% пациентов являются длительно выжившими, у них есть перспектива излечения. Конечно, это означает, что от 30% до 40% пациентов либо не отвечают на лечение, либо у них случается рецидив».

Портрет диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ)

Цифры

• Около 3000 случаев диагностируется в Испании ежегодно.
• Составляет 30% всех неходжкинских лимфом (НХЛ), являясь самой частой среди них.
• Заболеваемость составляет 50-60 новых случаев на миллион жителей в год.

Симптомы

• Необъяснимая потеря веса.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Озноб, лихорадка, чрезмерная потливость.
• Усталость или недостаток энергии.

Прогнозы

• Стандартное лечение обеспечивает долгосрочную выживаемость в 60%-70% случаев и пятилетнюю относительную выживаемость в 64%.
• У 30%-40% пациентов наблюдаются рецидивы или отсутствие ответа на лечение.

Источники: Lymphoma Coalition, American Cancer Society, Fundación Carreras, National Cancer Institute и Geltalmo

Как спрогнозировать течение болезни

Нелегко заранее предсказать, ответит ли пациент хорошо на лечение, станет ли он одним из длительно выживших. Существуют, однако, ряд параметров, которые дают подсказки специалистам и позволяют сначала провести стадирование, то есть определить распространенность и локализацию лимфомы, а затем стратификацию: разделить пациентов на группы по прогнозу. В этом смысле доктор Лопес Хименес уточняет, что «наиболее используемым прогностическим индексом является IPI (Международный прогностический индекс), который оценивает тяжесть и вероятность выживания пациента в зависимости от его возраста, общего состояния, распространенности лимфомы, поражения внеузловых зон и уровня ЛДГ [лактатдегидрогеназы] в крови. Но это относительно грубое приближение, и потом можно столкнуться с сюрпризами в ту или иную сторону». Несмотря на эти ограничения, IPI помогает классифицировать пациентов по группам с разным прогнозом. Как указывает доктор Суреда, «важно провести хорошее стадирование, потому что, хотя ДВККЛ потенциально излечимы, не у всех пациентов одинаковые шансы на излечение при лечении первой линии. Например, у пациентов с локализованной формой шансов гораздо больше, чем у тех, кто находится на продвинутых стадиях».

Отсутствие ответа и рецидивы

При этом заболевании понятие излечения эволюционно: оно меняется со временем, отмечает доктор Суреда. «Цель состоит в том, чтобы пациент достиг полной ремиссии, то есть чтобы ПЭТ-КТ показал отрицательный результат, и чтобы эта ремиссия сохранялась во времени».

«Рефрактерный пациент или тот, у кого рецидив произошел очень рано, уже указывает на то, что мы имеем дело с очень агрессивной ДВККЛ. Ведутся исследования для улучшения прогноза таких пациентов» — Хавьер Лопес Хименес, заведующий службой гематологии и гемотерапии больницы Рамон-и-Кахаль (Мадрид)

Но есть пациенты, у которых этого достичь не удается, либо потому что они не отвечают на лечение первой линии (рефрактерные), либо, хотя и достигают ремиссии, позже у них случается рецидив. «Рефрактерный пациент или тот, у кого рецидив произошел очень рано, уже указывает на то, что мы имеем дело с очень агрессивной ДВККЛ. Ведутся исследования для улучшения прогноза таких пациентов», — отмечает Лопес Хименес. Суреда добавляет: «В этих случаях шансы на излечение снижаются по сравнению с теми, у кого наблюдается длительная полная ремиссия. Самая важная задача в таких случаях — иметь эффективные, доступные и максимально переносимые терапевтические стратегии».

Но, помимо необходимого поиска наиболее подходящей стратегии лечения для каждого случая, также необходимо учитывать потребности этих пациентов, у которых произошел рецидив или которые не ответили на лечение, как с точки зрения эмоционального воздействия на них и их близких, так и в поиске наилучшего возможного качества жизни.

Что нужно пациентам

«Диагноз ДВККЛ вторгается в жизнь пациента со страхом, неопределенностью и ощущением потери контроля», — объясняет Бегонья Барраган, президент Испанской ассоциации пациентов с лимфомой, миеломой и лейкемией (AEAL). «Для родственников воздействие столь же разрушительно, так как помимо эмоциональных страданий, они должны стать основной опорой для пациента. Многие испытывают тревогу, стресс и истощение, и часто возникают сомнения, как сопровождать пациента в этом процессе».

ДЕФИЦИТ ПОДДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДВККЛ

Исследованиеi, включавшее 441 пациента из США и Европы (включая Испанию), показало, что пациенты с продвинутой и прогрессирующей диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) имеют худшее качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с пациентами с другими видами рака.

• Уровни депрессии и тревоги, выявленные исследованием среди пациентов с ДВККЛ, составили 30,8% и 23,1% соответственно.
• Из общего числа этих пациентов 42,3% сообщили о значительном уровне психологического дистресса, и более половины из них заявили, что не получали никакой помощи в области психического здоровья.
• Те, у кого были самые высокие уровни дистресса, получили самые низкие оценки качества жизни, связанного с психическим здоровьем (53,7 балла против 72,5 у тех, у кого дистресс был ниже).
• 18,1% пациентов с тяжелым дистрессом указали, что не хотят получать лечение для своего психического здоровья, что может отражать такие барьеры, как стигма, недостаток информации или ограниченный доступ.
• Авторы подчеркивают важность:
  • Интеграции служб психического здоровья в онкологические клиники.
  • Предложения дистанционных терапий (по телефону или через цифровые платформы) для облегчения доступа к психологической помощи.

i 'Unmet mental health needs in patients with advanced B-cell lymphomas', Palliat Support Care.

Учитывая ситуацию неопределенности, с которой сталкиваются эти пациенты, продолжает Барраган, необходимо «удовлетворять неудовлетворенные потребности. Основные из них включают быстрый доступ к инновационным терапевтическим опциям; четкую и персонализированную информацию о прогнозе и альтернативах лечения; специализированную психологическую поддержку и комплексное сопровождение, охватывающее как медицинскую, так и эмоциональную и социальную сферы. Кроме того, крайне важно сокращать неравенство в доступе к лечению между автономными сообществами».

Поиск хорошего качества жизни является ключевым. В этом смысле доктор Суреда отмечает, что «больше всего влияет прогрессирование основного заболевания: если оно плохо контролируется, качество жизни хуже». Со своей стороны, доктор Лопес Хименес указывает, что с медицинской точки зрения «основная неудовлетворенная потребность заключается в том, что мы не можем излечить всех пациентов, и по мере того, как они проходят через последовательные линии лечения, перспективы усложняются. Сейчас речь идет о максимизации эффективности и минимизации токсичности».

«Медицинские работники могут помочь, предоставляя четкую, доступную и адаптированную для каждого пациента информацию, способствуя открытому диалогу, в котором вопросы решаются эмпатично и честно» — Бегонья Барраган, президент Испанской ассоциации пациентов с лимфомой, миеломой и лейкемией (AEAL)

В этой области коммуникация между медицинской командой и пациентами является ключевой, напоминает Бегонья Барраган: «Медицинские работники могут помочь, предоставляя четкую, доступную и адаптированную для каждого пациента информацию, способствуя открытому диалогу, в котором вопросы решаются эмпатично и честно. И крайне важно иметь мультидисциплинарные команды, включающие психоонкологов и социальных работников, которые помогают справляться с эмоциональным воздействием и практическими трудностями, возникающими в повседневной жизни».