В нескольких словах
В статье рассматривается реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после пересадки костного мозга, когда иммунные клетки донора атакуют организм реципиента. Обсуждаются новые методы лечения РТПХ и история пациентки, столкнувшейся с хронической формой этого осложнения. Ключевые слова: РТПХ, трансплантация костного мозга, гематология, иммунология, новые методы лечения.
Реакция «трансплантат против хозяина»: когда иммунная система восстает против пациента
Хорошо известно, что организм человека, получившего донорский орган, склонен к его отторжению, даже если это его последняя надежда на жизнь. Иммунная система идентифицирует новоприбывший орган как чужеродный и атакует его, что вынуждает реципиента принимать лекарства для подавления иммунного ответа. Но еще более обескураживающе, когда происходит обратное. При трансплантациях, таких как трансплантация костного мозга или стволовых клеток, когда одной из целей является создание клеток иммунной системы, таких как Т-лимфоциты, они часто восстают против нового организма и, как миллионы микроскопических троянских коней, ставят под угрозу жизнь пациента. Это так называемая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). «Это очень специфический процесс, который показывает сложность иммунной системы и встречается относительно часто. Это происходит почти в половине случаев этого типа трансплантации, когда донор не является братом-близнецом или 100% совместимым», — объясняет Африка Гонсалес, профессор иммунологии в Центре биомедицинских исследований (CINBIO) Университета Виго.
Элорди Гарсия, 47 лет, хорошо знакома с разрушениями, вызванными РТПХ. Она была ведущей утренней программы на CMM TV — региональном телевидении Кастилии-Ла-Манчи, когда начала чувствовать себя истощенной и испытывать сильные боли. «Это было в конце 2013 года. Сначала я думала, что это стресс и усталость от моей жизни, но вскоре мне поставили диагноз острый лимфобластный лейкоз. Я прошла через череду процедур, пока в июне 2014 года мне не сделали пересадку костного мозга», — рассказывает она. Она надеялась, что эта операция станет началом ее окончательного выздоровления. «К сожалению, этого не произошло. После первого большого удара, которым стал диагноз лейкемии, я могу сказать, что хуже всего было все, что произошло со мной после трансплантации», — добавляет она.
Через несколько месяцев после получения нового костного мозга Элорди весила всего 30 килограммов при росте 1,65 метра. Это было самым очевидным из всех последствий, которые РТПХ оказывала на ее организм, хотя лейкемия хорошо развивалась. «Я страдала от постоянной диареи, которая длилась месяцами и из-за которой меня пришлось госпитализировать, потому что ее никак не удавалось контролировать. У меня было сильное недоедание, и мне приходилось питаться парентеральным питанием», — объясняет эта женщина, которая решила рассказать о своем опыте в книге в пользу Фонда Хосепа Каррераса против лейкемии под названием «Неудержимая до мозга костей».
Гильермо Орти, гематолог из больницы Валь д’Эброн (Барселона), специализирующийся на этом заболевании, подчеркивает серьезность этого типа реакций, связанных с высокой смертностью. «Влияние РТПХ огромно, если учесть, что пересадка костного мозга и стволовых клеток является единственной лечебной терапией для многих пациентов с некоторыми видами гематологических раков или наследственных заболеваний. Каждый раз делается все больше таких операций, потому что мы научились делать их более переносимыми, улучшая выживаемость. Поэтому РТПХ остается проблемой растущей важности, для которой нам нужны варианты лечения», — говорит он.
Специалисты разделяют РТПХ на два типа. Острая форма обычно проявляется в течение первых 100 дней после трансплантации — хотя может длиться и дольше — и обычно поражает кожу, печень и желудочно-кишечный тракт. Хроническая форма появляется позже, может длиться годами и «может поражать гораздо больше органов, оказывая большое влияние на качество жизни пациентов», — уточняет Гильермо Орти.
Рекордное количество
В 2023 году трансплантация костного мозга или гемопоэтических клеток-предшественников — как еще называют эту процедуру — достигла рекордной цифры в 3717 процедур, согласно данным Национальной организации трансплантаций (ONT). Из них 61% были выполнены с использованием собственных клеток пациента (аутологичные трансплантации), а остальные — с клетками донора (аллогенные трансплантации).
Африка Гонсалес объясняет, что в первой группе нет риска развития РТПХ, поскольку «клетки принадлежат самому пациенту и, следовательно, не могут вызывать какой-либо тип отторжения». «При аллогенных трансплантациях риска отторжения также не существует, если донор является братом-близнецом или 100% совместимым. Но отсюда все будет зависеть от молекул, которые мы называем гистосовместимостью. У каждого человека есть своя комбинация, унаследованная от отца и матери. Они являются ключевыми, поскольку помогают иммунной системе различать клетки тела и чужеродные клетки, а также являются причиной отторжения пересаженных органов и тканей», — объясняет она.
Качественный скачок
В последнее время в лечении РТПХ произошел очень важный качественный скачок. «Исторически терапия для борьбы с болезнью заключалась в основном в кортикостероидах и других мощных иммунодепрессантах, но сейчас появляются другие, более целенаправленные препараты, которые с помощью различных механизмов действия снижают или смягчают иммунный ответ, вредный для пациента», — говорит Гильермо Орти.
Три из этих методов лечения были одобрены в Соединенных Штатах, хотя только один из них одобрен Европейским агентством лекарственных средств (EMA). Это руксолитиниб, продаваемый компанией Novartis под торговой маркой Jakavi, который показан пациентам в возрасте 12 лет и старше с острой или хронической РТПХ, которые неадекватно реагируют на лечение первой линии (кортикостероиды или аналогичные препараты). Продажа препарата была разрешена Европейской комиссией в мае 2022 года, а с начала 2024 года он был включен в систему государственного здравоохранения Испании. «РТПХ является одним из самых серьезных осложнений трансплантации гемопоэтических клеток-предшественников [и] связана с высоким риском смерти и большим влиянием на качество жизни пациентов», — говорит представитель Novartis.
В настоящее время Sanofi подает в EMA заявку на одобрение второго варианта лечения — белумосудил, продаваемый под торговой маркой Rezurock. Хосе Луис Гуаллар, медицинский директор компании в Испании, обращает внимание на улучшения в качестве жизни пациентов. «Стратегии профилактики и поддерживающего лечения значительно улучшили выживаемость пациентов, [теперь] наша цель должна заключаться в [обеспечении] наилучшего возможного качества жизни. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» известна как великий симулянт из-за сложных комбинаций клинических проявлений и уровня тяжести, которые пациенты испытывают из-за поражения различных органов и которые затрудняют ее диагностику», — утверждает он.
Третий препарат — абатацепт, разработанный Bristol-Myers Squibb и продаваемый под торговой маркой Orencia, уже одобрен в Европе для некоторых случаев артрита. Однако в феврале 2024 года компания попросила отозвать заявку на одобрение, поданную в EMA, для его одобрения для предотвращения острой РТПХ из-за существующих «неопределенностей» в отношении его эффективности при этом показании.
Хроническое заболевание
Случай Элорди Гарсии, которая не получала ни одного из этих методов лечения, хорошо демонстрирует длительное течение болезни в ее хронических формах. «Первые несколько лет после трансплантации были очень тяжелыми. Меня выписали, но мне не было хорошо. Если я выходила из дома, мне приходилось носить подгузники, и было много вещей, которые я даже не думала делать. У меня было очень плохое качество жизни, и мне было трудно осознать, что я страдаю от хронической формы болезни», — рассказывает она.
Однако в начале 2019 года казалось, что ее состояние наконец-то улучшилось. После почти пяти лет приема кортикостероидов, иммунодепрессантов и других препаратов, с помощью которых врачи пытались обратить вспять развивающиеся симптомы, она постепенно смогла отказаться от всех лекарств. «Но потом начались проблемы с глазами. Сначала ни я, ни врачи не связывали это с РТПХ, но в конце концов они увидели, что это мои защитные силы атакуют их. Это был еще один удар, но тогда я действительно поняла, что это хроническое заболевание, которое продлится всю жизнь», — заключает она.